复杂肛瘘切除术

【适应证】

1.非手术治疗3个月不愈合的低位肛瘘。

2.结核性肛瘘，无全身活动性结核病灶。

【术前准备】

1.病人处于急性感染期者要控制症状，并且用1∶5000高锰酸钾温水坐浴，待急性炎症消退后方可手术。

2.结核性肛瘘，手术前2周应用抗结核药物治疗，病人无结核中毒症状，复查血沉正常才能手术。

3.术前1日进流质饮食。

4.术前2～3小时用肥皂水灌肠。

【麻醉】

鞍麻、骶管麻醉、肛缘局麻。

【手术步骤】

若有多个外口或内口，可先在肛管内塞入纱布，从病史中最早出现的外口注入美蓝，观察各内口的位置。用探针在最早发生的瘘管探查，将其切开并整块切除，然后再逐一探查各分支的外口或内口，均可切开，但不一定全部切除，造成术后瘢痕狭窄[图1⑴～⑷]。如果某些瘘管位于肛门括约肌浅组以上，或有多个内口，则应暂时不切，先用黑色粗丝线穿过这些瘘管，逐一疏松打结留作记号，待浅层伤口愈合以后，再分次手术，逐一切开深层瘘管[图2]。这种方法可以避免将肛门括约肌深、浅各组全部同时切断或一次切断两处或多处肛门括约肌而造成大便失禁。

⑴注美蓝探查内口部位	⑵切开浅层肛门括约肌以下的瘘管
⑶切除瘘管	⑷敞开切口
图1　肛门后侧马蹄铁形复杂瘘管切除术
图2　切除浅组肛门括约肌以下的瘘管后，在深层瘘管内穿线留作记号

【术中注意事项】

1.探针探查时不应加用暴力，避免造成假道，误将内口及最深一段瘘管遗留，以致术后复发感染，重新形成瘘管。

2.如果找不到内口，可先切开探针已经探及的一段瘘管，然后在创面有美蓝染色的部位，寻找内段瘘管的开口，继续插入探针探查。也可用力挤压瘘管，即可见少许脓液或美蓝从内口溢出。还可用皮钳夹住瘘管外口处及其管壁，向外牵拉与放松，在窥肛器下可见肠壁肛瘘附近形成一下陷区，这多为内口所在部位。

3.切开瘘管时，若遇见肛门括约肌，必须使切口方向与肌纤维垂直，不应斜切或同时切断两处，否则将发生大便失禁。

4.切开肛门前侧位置较深的瘘管后，不宜作瘘管切除，因前侧肛门括约肌比较薄弱，又无耻骨直肠肌支持，切除后不易对合，容易造成大便失禁。一旦切断，应用2-0肠线将切断的肌肉作疏松的8形缝合，以免回缩。

5.切除后侧复杂肛瘘时，注意不要损伤尾骨直肠肌，以免肛管向前移位。

6.对结核性瘘管，术前抗结核药物应用要合理。术中污染不明显者，可在彻底切除瘘管结核组织后，用细不锈钢丝或尼龙线缝合伤口，消灭死腔。

【术后处理】

1.术后若有排尿困难，可皮下注射新斯的明0.5～1.0mg，并在膀胱区放置寒热垫或塞痛乐。术后12小时不能排尿者，应予导尿。

2.术后进无渣饮食，一日3次口服雅片酊，每次0.5ml，保持便秘2日。

3.术后2日更换敷料，每日用1∶5000高锰酸钾温水坐浴；大便后也要坐浴，换药。

4.换药时检查伤口，务必使创面肉芽从基底部生长，直至愈合，防止桥状愈合。

5.结核性瘘管切除后，应抗结核治疗保持半年以上。

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